Il dolore cronico post chirurgico rappresenta ancora un’entità poco studiata e compresa anche se sembra epidemiologicamente molto rilevante [1].
Ad esempio, nella chirurgia protesica di ginocchio, che è senza ombra di dubbio una delle più eseguite e anche delle più sicure, il dolore cronico post chirurgico non è poi così sporadico attestandosi intorno al 20-30% dei pazienti che si sottopongono a questo tipo di operazione [2].
Percentuali non così basse come si è portati a credere.
Le domande, allora, sorgono spontanee: perché una volta sostituita la teorica fonte di dolore (ginocchio artrosico) con la protesi, una così alta percentuale di pazienti continua a provare dolore al ginocchio sostituito?
Perché alcune persone hanno una remissione completa dei sintomi e tornano addirittura all’attività sportiva (sci, corsa), mentre altri riportano addirittura un peggioramento dei sintomi?
I medici ortopedici che strumenti oggettivi utilizzano per capire a priori chi potrebbe avere outcome soddisfacenti dopo l’impianto della protesi e non sviluppare dolore cronico? Utilizzano solo l’intensità del dolore riportato dal paziente, la gravità dell’artrosi esaminata tramite rx e da quanto tempo il paziente riporta sintomi?
Per provare a rispondere a queste domande ci vengono in aiuto gli studi presenti in letteratura.
Fino 3-4 giorni post operazione, fenomeni di iperalgesia primaria (cioè uno stimolo doloroso percepito come ancora più doloroso) e secondaria (fino a qualche ora post incisione) sono attivati da circuiti neuronali tipici e stereotipati [3].
Le fibre C e le fibre A-Delta sono responsabili di iperalgesia a stimoli meccanici e termici [3].
La Sensibilizzazione periferica e centrale presente dopo il gesto chirurgico è normale e fisiologica quindi, ma il dolore post operatorio sembra non essere il risultato del solo dolore infiammatorio o del trauma subito durante l’operazione dai nervi periferici [3].
Infatti, in questa metanalisi [4] si dimostra come le variabili psicologiche quali catastrofizzazione del dolore, ansia, stress, depressione, self efficacy siano variabili importanti per il dolore acuto post operatorio.
Bisogna stare attenti a non tirare conclusioni definitive a causa di alcuni problemi metodologici presenti nelle studio come per esempio il fatto che più è recente lo studio preso in considerazione dalla metanalisi, maggiore è la correlazione tra la variabile e il dolore post chirurgico.
Però, al netto di queste considerazioni, possiamo affermare che le variabili psicologiche abbiano un peso nello sviluppo del dolore acuto post operatorio.
La catastrofizzazione, inoltre, sembra, quella maggiormente correlata (vedi tabella).
Un altro punto importante per lo sviluppo di dolore cronico post chirurgico potrebbe essere la presenza PRE operatoria di elementi di modulazione centrale del sintomo.
- Una soglia dolorifica (Pressure Pain Threshold) più bassa rilevata in una zona lontana dal ginocchio.
- La presenza di sommazione temporale facilitata (Temporal Summation of Pain).
- Un’alterazione della modulazione condizionata al dolore (Conditioned Pain Modulation).
Questi test, che possono essere somministrati con buona precisione ed affidabilità in un setting ambulatoriale o clinico, vengono denominati Clinical Sensory Testing (CST) [5].
Essi sono elementi che, se presenti, indicano una ipersensibilità del SNC (midollo spinale ed encefalo) e un meccanismo di elaborazione degli stimoli che risulta essere alterato.
La loro presenza, inoltre, sembra essere associata alla possibilità di sviluppare dolore cronico post operatorio dopo protesi di ginocchio [6].
Ancora piu’ recente, in questo studio [7] gli autori hanno utilizzato un questionario (PainDETECT) solitamente utilizzato per indagare il dolore neuropatico, per raggruppare i pazienti con OA di ginocchio in sottogruppi in base al rischio di sviluppare dolore cronico post operatorio.
Gruppo PainDETECT alto punteggio ≥19: sintomi simili al dolore neuropatico.
Gruppo PainDETECT basso punteggio <19: dolore nocicettivo o misto (nocicettivo/centrale).
Il gruppo dei pazienti che avevano un punteggio ≥19 al PainDETECT preoperatorio erano quelli che avevano anche iperalgesia diffusa, una sommazione temporale facilitata e un’alterazione della modulazione condizionata al dolore.
Questa tipologia di pazienti erano quelli che riportavano livelli di dolore più alti 6 mesi dopo l’operazione di PTG.
Questa review [8] sottolinea una volta in più che alcuni questionari autosomministrati, tra cui il PainDETECT e un’alterata elaborazione degli stimoli da parte del SNC (Sensibilizzazione Centrale) valutata attraverso i CST, possano predire il rischio di sviluppare dolore cronico post PTG.
Come si può vedere dal forest plot qui in basso, sembra che il rischio di sviluppare dolore cronico in questa classe di pazienti (PainDETECT >13) sia addirittura doppio rispetto ai pazienti con sintomi di tipo nocicettivo.
Riassumendo per punti chiave potremmo dire che:
- Il questionario PainDetect usato prima di un’operazione ortopedica di protesi di ginocchio è un predittore per il dolore postoperatorio.
- Il PainDETECT può identificare i pazienti con OA di ginocchio che soffrono di sintomi simili al dolore neuropatico.
- La Sensibilizzazione Centrale (SC) è presente nei pazienti con OA che hanno un fenotipo di dolore di tipo neuropatico.
- Raggruppare in sottogruppi i pazienti in base al fenotipo di dolore potrebbe spiegare lo sviluppo di dolore cronico post PTG.
- Un approccio di trattamento individualizzato e personalizzato mirato ai reali meccanismi che provocano dolore, al posto di eseguire costose operazioni chirurgiche potenzialmente inefficaci, potrebbe portare a risultati migliori nel breve e lungo termine.
Bibliografia:
- Fletcher D. Chronic postsurgical pain in Europe: An observational study. Eur J Anaesthesiol. 2015
- Wylde V. Persistent pain after joint replacement: prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants. Pain. 2011
- Pogatzki-Zahn EM. Postoperative pain-from mechanisms to treatment. Pain Rep. 2017
- Sobol-Kwapinska M. Psychological correlates of acute postsurgical pain: A systematic review and meta-analysis. Eur J Pain. 2016
- Beales D. Masterclass: A pragmatic approach to pain sensitivity in people with musculoskeletal disorders and implications for clinical management for musculoskeletal clinicians. Musculoskelet Sci Pract. 2021
- Braun M. Quantitative Sensory Testing to Predict Postoperative Pain. Curr Pain Headache Rep. 2021
- Kurien T. Preoperative Neuropathic Pain-like Symptoms and Central Pain Mechanisms in Knee Osteoarthritis Predicts Poor Outcome 6 Months After Total Knee Replacement Surgery. J Pain. 2018
- Wluka AE. Does preoperative neuropathic-like pain and central sensitisation affect the post-operative outcome of knee joint replacement for osteoarthritis? A systematic review and meta analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2020
Ne abbiamo parlato anche nella 6° puntata del nostro podcast.
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